Trong ER cho một cơn đau đầu: Nó có thể là một đột quỵ? |

TUỔI NGÀY 24 tháng 9 năm 2013 - Đôi khi đau đầu chỉ là đau đầu, nhưng đôi khi đó là dấu hiệu rằng bạn đang có một loại đột quỵ được gọi là xuất huyết dưới nhện (SAH). Điều gì sẽ xảy ra khi các bác sĩ phòng cấp cứu không nhận ra khả năng này?

Một số lượng lớn các trường hợp đột quỵ chẩn đoán xảy ra hàng năm, đặc biệt đối với đột quỵ xuất huyết, trong đó 20% trường hợp có thể không được chẩn đoán. Xuất huyết dưới nhện (SAH) là loại đột quỵ có tỷ lệ chẩn đoán thấp nhất cao nhất.

Chẩn đoán sớm đột quỵ là rất quan trọng cho kết quả thuận lợi vì có những cách điều trị hiệu quả có thể giảm tổn thương não và ngăn ngừa khuyết tật hoặc tử vong. Nhiều trường hợp đột quỵ bị chẩn đoán nhầm xảy ra trong phòng cấp cứu (ER) - nơi phổ biến nhất mà bệnh nhân đột quỵ cấp cứu ban đầu.

Nhức đầu và đột quỵ được chẩn đoán

Chẩn đoán SAH đặc biệt có vấn đề khi bệnh nhân bị đau đầu cấp tính nhưng một kỳ thi thần kinh bình thường. Loại bài thuyết trình này chiếm khoảng một nửa số ca mắc SAH.

Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại để đánh giá xuất huyết dưới nhện đòi hỏi phải chụp CT sọ cho bệnh nhân đột ngột bị đau đầu nặng. Đối với những bệnh nhân có chẩn đoán không xác định thông qua CT scan, một thủ thuật thắt lưng chẩn đoán (LP, hoặc “tap tủy sống”) được thực hiện. Thủ tục hai bước này (được gọi là "CT-LP") có thể phát hiện hầu như tất cả các trường hợp SAH nếu được thực hiện đúng.

Thách thức là các quy trình này không phải lúc nào cũng được thực hiện và đôi khi chúng được thực hiện không chính xác. Quan trọng hơn, vòi cột sống cũng có thể gây đau đớn và có thể dẫn đến đau đầu nặng hơn đau đầu mà bệnh nhân đi kèm.

Kết quả? Khoảng 6 phần trăm của tất cả các trường hợp SAH bị bỏ lỡ trong ER.

Quy tắc mới để phát hiện đột quỵ từ đau đầu

Chúng ta cần một giải pháp cho ER bận rộn để giảm số lượng các chẩn đoán đột quỵ bị mất. Jeffrey Perry, MD, và các đồng nghiệp từ Viện nghiên cứu bệnh viện Ottawa ở Canada đã thiết kế và thực hiện một nghiên cứu được công bố ngày hôm nay trên tạp chí JAMA. Mục tiêu của họ là tinh chỉnh ba quy tắc quyết định lâm sàng để chẩn đoán SAH ở những bệnh nhân có triệu chứng đau đầu trong vòng một giờ và cảnh giác và định hướng đầy đủ khi họ đến ER.

Nghiên cứu mới là một tương lai, 10- nghiên cứu thuần tập trung tâm của 2.131 người bị đau đầu cấp tính đã đến ER ở trường đại học. Bệnh nhân không chỉ phải hoàn toàn tỉnh táo và định hướng khi họ đến phòng cấp cứu, họ không thể bị chấn thương đầu trong bảy ngày trước đó, và cơn đau đầu có thể kéo dài không quá 14 ngày. Bệnh nhân không đủ điều kiện nếu họ có tiền sử tái phát, đau đầu tương tự hoặc được chuyển đến bệnh viện với SAH được xác nhận, trong số các loại trừ khác. Các bác sĩ phòng cấp cứu hoàn thành các mẫu cho 19 biến lâm sàng sau khi kiểm tra bệnh nhân.

Trong nghiên cứu mới này, SAH được xác định theo ba tiêu chí:

• CT scan cho thấy chảy máu ở vùng dưới nhện
• Xanthochromia (đổi màu vàng) dịch não tủy
• Hoặc các tế bào hồng cầu trong ống cuối cùng của dịch não tủy

Khoảng 83% bệnh nhân được ghi nhận qua CT scan, nhưng chỉ có 39% có tủy sống. Bệnh nhân được theo dõi bằng điện thoại vào một tháng và sáu tháng để xác định rằng họ bị xuất huyết dưới nhện sau chuyến thăm ER. Bệnh nhân cũng được bao gồm nếu họ đã lặp lại nhập viện cho một SAH hoặc hồ sơ coroner chỉ ra một SAH.

Mô hình mới tốt nhất được tạo ra trong nghiên cứu (đặt tên là Quy tắc SAH Ottawa) xác định 100% trong số 132 trường hợp SAH. Quan trọng hơn, mô hình này mang lại không có tuyên bố sai lầm rằng một bệnh nhân là "bình thường" khi họ thực sự đã có một SAH, không có trường hợp bị bỏ lỡ. Điều khác biệt về Quy tắc SAH Ottawa mới, được trình bày dưới đây, là sự bao gồm “nhức đầu sấm sét” và các tiêu chí “uốn cong cổ bị hạn chế về kiểm tra”. Mô hình này cũng bao gồm tất cả bốn biến lâm sàng cho một trong các quy tắc được thử nghiệm: tuổi lớn hơn 40 năm, đau cổ hoặc cứng khớp, chứng kiến ​​mất ý thức, và nhức đầu khởi phát trong khi gắng sức.Thông tin chi tiết về quy tắc xuất huyết dưới da của tiểu đường Ottawa (SAH)

Đối với bệnh nhân cảnh báo trên 15 tuổi bị đau đầu mới, nặng, không có chấn thương (không bị thương tích) đạt cường độ tối đa trong vòng một giờ.

• Không
• thâm hụt thần kinh, chứng phình động mạch trước, SAH, u não, hoặc tiền sử đau đầu tái phát (ba hoặc nhiều đợt trong 6 tháng hoặc lâu hơn). Điều tra nếu có một hoặc nhiều biến nguy cơ cao này có:

Cũ hơn 40 năm

1. Đau cổ hoặc cứng khớp
2. Chứng kiến ​​mất ý thức
3. Đau đầu khi khởi phát
4. "Sấm" nhức đầu (đau nhức ngay lập tức)
5. Hạn chế cổ khi kiểm tra
6. Ưu điểm Quy tắc mới trong chẩn đoán đột quỵ

Không chỉ có thể giúp các bác sĩ ER chẩn đoán chính xác tất cả các trường hợp SAH, quy tắc tinh chế Ottawa SAH có thể giảm số lượng CT scan không cần thiết và vòi cột sống mà vẫn tìm thấy 100% trường hợp SAH . Tủy sống, nếu không được thực hiện đúng cách, có thể dẫn đến kết quả dương tính giả - có nghĩa là máu từ quy trình có thể đưa lỗi vào kết quả, điều này có thể dẫn đến các thủ thuật không cần thiết hơn (ví dụ:

Trên thực tế, các tác giả ước tính rằng việc sử dụng Quy tắc SAH Ottawa sẽ vẫn dẫn đến 86% bệnh nhân trải qua xét nghiệm chẩn đoán. Điểm mấu chốt là quy tắc Ottawa SAH có thể sẽ không thay thế việc sử dụng CT scan, nhưng quy tắc có thể cung cấp một sự thay thế trong các thiết lập mà CT-LP không thể áp dụng được.

Đây có phải là giải pháp cho ER bận rộn, và nó có thể được thực hiện trong thực hành lâm sàng?

Nó không có khả năng thay đổi thực hành lâm sàng tại thời điểm này. Đó là một khu vực thực hành lâm sàng rất khó khăn với mức độ nghiêm trọng của xuất huyết dưới nhện. Nói chung, quy tắc phải chính xác cao về phát hiện đúng trường hợp (có nghĩa là, nó phải là một thử nghiệm nhạy cảm, Quy tắc SAH của Ottawa), nhưng thử nghiệm mà quy tắc thay thế phải không hiệu quả, rủi ro hoặc cồng kềnh. Trong trường hợp xuất huyết dưới nhện, CT không phải loại nào trong số này. Ngoài ra, Ottawa SAH được sửa đổi vẫn yêu cầu các bác sĩ phải có kỹ năng chẩn đoán tốt để xác định rằng bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn thu nhận ban đầu. Và các bác sĩ phải cẩn thận khi sử dụng Quy tắc SAH của Ottawa ở những bệnh nhân thực sự phù hợp với tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ của nghiên cứu. Các thành viên cần nhớ từ nghiên cứu này?

Bệnh nhân khởi phát đột ngột (từ vài giây đến vài phút) nhức đầu ở cường độ cao (thường được mô tả là "cơn đau đầu nặng nhất trong cuộc đời của bệnh nhân"). Có các giao thức và phương pháp điều trị hiệu quả hơn là có thể hạn chế thiệt hại từ SAH nếu được thực hiện sớm.

Theo Hiệp hội đột quỵ Mỹ, đột quỵ vừa trị liệu vừa có thể chữa được.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, Giáo sư và Chủ tịch, Dịch tễ học, Đại học Alabama ở Birmingham và Chủ tịch quá khứ trước đây của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ.